Dados pessoais e para contato

Nome completo:
Data de Nascimento: (dd/mm/aaaa)
Prefere contato por: telefone e-mail
Nome para Contato:
E-mail:
Telefone:

Dados Sobre o Seguro

O seguro é: Novo Renovação
No caso de renovação, qual a seguradora?
Coberturas que deseja segurar: Automóvel
Acidentes Pessoais
Responsabilidade Civil
Indique as Coberturas para
Casco: R$ 
RCF Danos Materiais:
RCF Danos Pessoais:
APP:
Danos Morais: Sim Não
Indique o Bônus da última Apólice:
Sobre o Veículo
Modelo:
Ano:
Nacional ou Importado? Nacional Importado
Deseja Assistência 24 horas? Sim Não

Perfil do Motorista

Quem é o principal condutor do veículo?
O motorista principal roda no mínimo 90% do tempo? Sim Não
Data de nasc. do motorista principal: (dd/mm/aaaa)
Tempo de habilitação do mot. principal: (em anos)
Distância da casa ao trabalho(km):
Nível de escolaridade:
Estado civil do condutor principal:
Há pessoas entre 16/24 anos
junto em sua residência?
Sim Não
Quilometragem anual do carro:
Profissão :
Teve sinistro nos últimos 3 anos? Sim Não
Residência própria? Sim Não
Utiliza garagem na residência e no escritório? Sim Não
Utilização do veículo: Comercial Normal
Observações